Śmierć dziecka w szpitalu zawsze wywołuje wstrząs, gniew i pytania, na które nikt nie chce odpowiadać zdawkowo. Tym razem jednak ból rodziny został spotęgowany świadomością, że nie był to nieprzewidywalny splot zdarzeń ani dramatyczny zwrot choroby, lecz seria ludzkich zaniedbań.
Dwuletni chłopiec, który trafił do placówki medycznej z objawami możliwymi do leczenia, zmarł w wyniku rażącego błędu w dawkowaniu leku. Błędu, którego nikt nie zauważył na czas.
Początek hospitalizacji – rutynowy przypadek
Mały De’Markus Page został przyjęty do dziecięcego szpitala UF Health Shands na Florydzie z powodu infekcji wirusowej oraz groźnie obniżonego poziomu potasu we krwi. Był to stan wymagający obserwacji i leczenia, ale nie wskazujący na bezpośrednie zagrożenie życia. Dla personelu medycznego była to jedna z wielu podobnych hospitalizacji, które każdego dnia trafiają na oddziały pediatryczne.
Rodzina chłopca miała prawo oczekiwać, że dziecko znajdzie się w bezpiecznym miejscu, pod opieką specjalistów, procedur i systemów stworzonych właśnie po to, by minimalizować ryzyko błędów.
Jedna cyfra, która zmieniła wszystko
Kluczowym momentem okazało się zlecenie leku zawierającego fosforan potasu. Zgodnie z dokumentami zawartymi w pozwie złożonym przez matkę chłopca, lekarz prowadzący zamiast prawidłowej dawki 1,5 mmol wpisał 15 mmol – i to dwa razy dziennie. Dziesięciokrotne przekroczenie zalecanej ilości substancji sprawiło, że lek zamiast pomóc, stał się śmiertelnie niebezpieczny.
W nowoczesnym systemie opieki zdrowotnej taki błąd nie powinien przejść niezauważony. A jednak nikt nie zatrzymał tego procesu.
Zawiodły procedury, nie tylko człowiek
Najbardziej niepokojącym elementem tej sprawy nie jest sam błąd lekarza, lecz fakt, że nie został on wychwycony na żadnym etapie. Farmaceuci, którzy przygotowywali lek, nie zakwestionowali dawki. Lekarze nadzorujący terapię również nie zareagowali. Co więcej, szpitalny system komputerowy miał wygenerować ostrzeżenie informujące o niebezpiecznie wysokiej dawce.
Mimo to lek został podany. Nie raz – lecz ponownie.
Druga dawka i dramatyczne konsekwencje
3 marca 2024 roku dziecko otrzymało kolejną porcję fosforanu potasu. Zaledwie trzydzieści minut później doszło do zatrzymania krążenia. Personel medyczny zareagował natychmiast i zdołał przywrócić akcję serca, jednak organizm dwuletniego chłopca doznał nieodwracalnych uszkodzeń.
De’Markus nie odzyskał przytomności. Trafił na oddział intensywnej terapii, gdzie był podłączony do respiratora i utrzymywany w stanie śpiączki. Dla jego rodziny rozpoczął się czas dramatycznego oczekiwania, pełnego nadziei, strachu i narastającej niepewności.
Ostatnie dni i decyzja, której nie powinno być
Przez kilkanaście dni lekarze monitorowali stan chłopca, jednak jego mózg nie wykazywał oznak poprawy. Ostatecznie, 18 marca, zapadła decyzja o odłączeniu go od aparatury podtrzymującej życie. Tego samego dnia De’Markus Page zmarł.
Dla matki dziecka był to moment niewyobrażalnej straty – tym trudniejszej, że wciąż nie znała odpowiedzi na podstawowe pytanie: jak to w ogóle mogło się wydarzyć?
Matka bez odpowiedzi
Dominique Page wielokrotnie podkreślała w rozmowach z lokalnymi mediami, że nikt nigdy nie przedstawił jej jasnego, spójnego wyjaśnienia. Nie otrzymała konkretnej informacji, kto zawinił, dlaczego system ostrzegawczy nie zadziałał i czemu nikt nie sprawdził dawki leku przed jego podaniem.
Zamiast tego spotkała się z milczeniem, ogólnikami i instytucjonalnym dystansem, który w takich sytuacjach tylko pogłębia traumę.
Pozew i walka o odpowiedzialność
6 listopada 2024 roku matka chłopca złożyła pozew przeciwko szpitalowi, Uniwersytetowi Florydy – który jest organem prowadzącym placówkę – oraz kilku członkom personelu medycznego. Według adwokata rodziny, śmierć De’Markusa była w pełni możliwa do uniknięcia, a tragedia jest skutkiem zaniedbań na wielu poziomach.
Rodzina domaga się co najmniej 50 tysięcy dolarów odszkodowania, choć jasno podkreśla, że żadna kwota nie jest w stanie zrekompensować straty dziecka. Celem pozwu jest przede wszystkim pociągnięcie odpowiedzialnych do odpowiedzialności oraz zapobieżenie podobnym tragediom w przyszłości.
Błąd systemowy, nie jednostkowy
Sprawa De’Markusa Page’a ponownie otwiera debatę na temat bezpieczeństwa pacjentów w szpitalach, szczególnie tych najmłodszych. Eksperci od lat alarmują, że nawet najlepsze systemy są tak skuteczne, jak ludzie, którzy z nich korzystają. Jeśli ostrzeżenia są ignorowane, a procedury traktowane rutynowo, ryzyko tragicznych pomyłek dramatycznie rośnie.
To nie jest historia o jednym błędzie. To opowieść o łańcuchu zaniedbań, w którym każda kolejna decyzja – lub jej brak – przybliżała dziecko do śmierci.
Czy ta śmierć coś zmieni?
Rodzina De’Markusa ma nadzieję, że nagłośnienie sprawy doprowadzi do realnych zmian: lepszego szkolenia personelu, skuteczniejszego reagowania na alarmy systemowe i większej odpowiedzialności w procesie leczenia dzieci. Bo szpital ma być miejscem ratowania życia, a nie areną nieodwracalnych pomyłek.
Ta tragedia pozostaje bolesnym przypomnieniem, że w medycynie nie ma miejsca na pośpiech, rutynę i ignorowanie sygnałów ostrzegawczych. Jedna źle wpisana cyfra wystarczyła, by odebrać życie dwuletniemu chłopcu – i na zawsze zmienić życie jego rodziny.